Formulaire de don en faveur de l’association Isonomad.
Imprimez, complétez puis envoyez ce formulaire,
accompagné de votre règlement, à l’adresse ci dessous :

Association ISONOMAD
7, place de Marseille
51100 REIMS

1. Vos coordonnées
Civilité : Mme, Melle, M.
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
2. Votre don
- Je souhaite faire un don de . . . . . . . . . . . . . €  à l'association ISONOMAD.
- Mon don sera affecté : à l'ensemble des programmes de l'association.
à un programme précis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Votre règlement
Par chèque (à l'ordre de Association ISONOMAD)

Signature :